Вопрос лечения ВИЧ-инфекции до сих пор не является окончательно решенным, поскольку медицина не имеет средств, которые позволяли б полностью вылечить больного. Однако существуют разработанные схемы лечения, которые могут задержать развитие заболевания, возможно, к тому времени, когда будут созданы новые эффективные лекарственные средства.
Основными принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической и вялотекущей инфекции, применение противовирусной терапии и лечение оппортунистических инфекций.
Иммунодефицит требует первичной профилактики пневмоцистной пневмонии, криптококковой и другой грибковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, туберкулеза. Этиотропные препараты с этой целью назначают при уровне СД4-лимфоцитов меньше 200 в мкл. Вторичная профилактика проводится этиотропными средствами для предупреждения рецидивов оппортунистических инфекций.
Перед началом лечения необходимо решить: нужна ли противовирусная терапия? Какими средствами? В виде монотерапии или комбинации? Как долго проводить лечение?
Противовирусная терапия назначается больным на острой стадии инфекции, СПИД–АК и следующей стадии в зависимости от клинических проявлений, иммунного статуса и вирусной нагрузки.
Лимфоциты при ВИЧ
Самый важный тест на первом этапе лечения – подсчет количества СД-4 лимфоцитов в периферической крови. У взрослого человека их количество составляет более 600 в мкл. Уровни меньше 500 в мкл свидетельствуют об иммунодефиците. Если в последние годы рекомендовали начинать антивирусную терапию при концентрации рнк-ВИЧ в плазме крови больше 30000-50000, то сейчас назначают при вирусной нагрузке более 5000 копий.
Зидовудин против ВИЧ
Одним из основных антиретровирусных препаратов является зидовудин – АЗТ- (Азидотимидин, Зидовудин, Ретровир, Тимозид), который внутриклеточно ингибирует фермент вируса обратную транскриптазу, ответственную за биосинтез ДНК вируса. АЗТ рекомендуют принимать перорально по 500-600 мг 3 раза в сутки.
К побочным эффектам зидовудина относятся: угнетение кроветворения, развитие анемии, лейкопении. Наблюдаются миопатии, головная боль, иногда бессонница. Для предупреждения развития анемии, нейтропении лечение зидоавудином проводится под контролем общего анализа крови, который назначается каждые 2 недели в первые 2 месяца лечения, а потом ежемесячно.
Если без специфической терапии термин выживания после клинических проявлений СПИДа составляет 1-6 месяцев, то при монотерапии зидовудином термин жизни увеличивается до 2-х лет.
Комплексное лечение при ВИЧ/СПИДе
Существует также 4 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы - Диданозин (ddI, Видекс), Зальцитабин (ddC, Хивид), Ставудин (d4T, Зерит) и Ламивудин (3ТС, Эпивир). Также существуют ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - невирапин, делавердин, ловирид.
При назначении этиотропной терапии имеет важное значение желание пациента придерживаться сложной и длительной, а также потенциально токсической схемы лечения, поскольку в случае нерегулярного приема препаратов быстрая мутация вируса приводит к изменению популяции виpycа в организме и к селекции штаммов, резистентных ко всем препаратам.
Поэтому на смену монотерапии пришла компплексная терапия з разнообразными комбинациями: АЗТ + ЗТС, А3Т +Диданозин, Зидовудин+Ставудин и др. Наиболее эффективной считается комбинация АЗТ+3ТС+ Индинавир (Криксиван). В комбинации дозировка каждого из компонентов может быть снижена при удовлетворительном суммарном противовирусном эффекте и снижению побочных действий каждого из препаратов.
Ингибиторы протеаз в лечении ВИЧ
Новым этапом в лечении ВИЧ-инфекции и СПИДа стало появление ингибиторов протеаз. В марте 1996 г. компания Мерк Шарп Доун получила разрешение на выпуск Криксивана на рынок США. Криксиван (Индинавир) - препарат нового класса ингибиторов протеаз – блокирует активность фермента, который используется ВИЧ для стадии восстановления вирионов. Аппарат протеаз действует, подобно ножницам, разрезая полосы белков на зрелые части вируса, которые оставляют инфицированную клетку, воссоздавая ВИЧ. Возникновение ингибиторов протеаз стало прорывом в медицине. Они являются наиболее сильными и мощными фармацевтическими средствами, предназначенными для борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом.
Криксиван способен сам по себе угнетать вирус у многих больных, как минимум на 1 год, однако в комбинации с ингибиторами обратной транскриптазы удается достигнуть еще лучших результатов. Назначается Криксиван по 800 мг 3 раза (или 12 капсул в сутки). Принимают препарат на голодный желудок, запивая водой в большом количестве или нежирным молоком. Может вызвать нефролитиаз, гипербилирубинемию.
Исследования эффективности Криксивана в составе тройной комбинации является ключом к разработанной стратегии лечения – снижение уровня циркулирующих вирусов в максимальной степени и длительное время, что позволяет изменить пути терапии ВИЧ и СПИДа. Тройная комбинация (А3Т +ЗТС +Криксиван) позволяет нанести вирусу сильный удар и достичь устойчивого (48 недель) снижения концентрации ВИЧ ниже порога определения. Пропуск дозирования или временное прекращение лечения может привести к увеличению концентрации вируса и к резистентности. Терапия Криксиваном улучшала также состояние иммунной системы больных, про что свидетельствовало увеличение количества СД4 лимфоцитов. Лечение следует начинать как можно раньше с самого сильного ингибитора протеаз в дозах, которые позволяют добиться наиболее выраженного противовирусного эффекта. Считают, что такая стратегия дает наибольший шанс снижения репродуктивной способности ВИЧ.
Синтезированы и другие ингибиторы протеаз - Саквинавир (Инвираза), Нельфинавир (Вирацепт), Ритонавир (Hopвир). Многообещающей является комбинация двух видов протеаз – Ритонавир + Caквинавир, которая обеспечивает на протяжении 20 недель снижение уровня РНК ВИЧ в плазме крови.
Для больных, у которых начальная терапия с использованием ингибитора протеаз или ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы является невозможной, существуют альтернативные схемы лечения. В этих случаях назначается комбинация из двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – Зидовудин + Диданозин или Зальцито6ин+Зидовудин. Показано, что эти комбинации превышают по клинической эффективности монотерапию Зидовудином.
Нельфинавир - только один из известных ингибиторов протеаз, который рекомендован для лечения СПИДа у детей.
Вопрос относительно длительности противовирусной терапии остается нерешенным. Некоторые эксперты считают, что комбинированную терапию необходимо проводить всю жизнь. Существуют также мнения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать пациента и в случае необходимости продолжать лечение теми же препаратами или заменить их.
Несмотря на высокую стоимость лечения больных ВИЧ/СПИДом следует учитывать, что она не только продолжает жизнь, но и значительно улучшает ее качество, возвращает трудоспособность пациентам и резко снижает их зараженность для окружающих. Одновременно с комбинированной антивирусной терапией необходимо употреблять средства для лечения оппортунистических СПИД индикаторных болезней. Для профилактики пневмоцисной пневмонии (при СД4 ниже 200 в мкл) и ее лечении используют Бисептол, Септрин, а при их непереносимости - Дапсон. При грибковых поражениях используют Кетоконазол, Флюконазол.
Герпес, вирусные инфекции являются показателем для назначения лечебных и профилактических курсов Ацикловира, Ганцикловира, Фосфокорнета. Людям с положительной реакцией Манту проводится химиопрофилактика туберкулеза Изониазидом. При активных стадиях туберкулеза используют сочетание Стрептомицина, Рифампицина, Изониазида, Этамбутола.
Раннее определение, лечение и профилактика вторичных оппортунистических болезней увеличивает длительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов.
