Диагностика хронического гастрита Объективное обследование пациента обычно малоинформативно в плане диагностики. При осмотре внешние при знаки заболевания часто отсутствуют. Изредка наблюдаются похудание, бледность кожных покровов. При хроническом аутоиммунном гастрите с синдромом недостаточности пищеварения и всасывания можно обнаружить признаки гиповитаминоза (заеды в углах рта, кровоточивость десен, ломкость ногтей, гиперкератоз, преждевременное выпадение волос). Язык обычно обложен белым или желто-белым налетом с отпечатками зубов по краям. При пальпации живота можно определить умеренную разлитую болезненность в эпигастральной области у больнькх хроническим гастритом типа А или локальную болезненность в пилородуоденальной зоне у больных Нр-ассоциированным антральным гастритом. При повышении желудочной секреции у больных хеликобактерным гастритом может развиваться язвенноподобная симптоматика.
Более выраженные изменения характерны для больных тяжелым аутоиммунным гастритом, сочетающимся с мегалобластной В 12-дефицитной анемией. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, боли и жжение во рту и языке (глоссалгия), утрату аппетита и снижение массы тела, симметричные парестезии в конечностях, нарушения походки, мочеиспускания, расстройства зрения. При осмотре обнаруживают лакированный язык, бледность кожных покровов, неврологическую симптоматику. Диагноз пернициозной анемии подтверждается при исследовании крови или в неясных случаях на основании исследования костного мозга.
Хотя хронический гастрит сопровождается разнонаправленными изменениями желудочной секреции, диагностическое значение изучения желудочной секреции при хроническом гастрите невелико, так как у больных нередко отсутствует прямая зависимость между состоянием секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Однако при назначении лечения, особенно заместительной терапии соляной кислотой или желудочным соком, изучение кислотообразующей функции имеет важное значение.
Различают зондовые и беззондовые методы. В нашей стране широко распространено исследование желудочной секреции тонким зондом по методу Новикова-Мясоедо- ва-Веретянинова. Желудочная секреция обязательно исследуется в трех фазах: натощак, в течение часа после введения зонда (базолъшя секреция, обусловленная механическим раздражителем) и после стимуляции секреции раздражителем (стимулированная секреция). Раньше в качестве раздражителей желудочной секреции применялись так называемые пробные завтраки, в настоящее время используются парентеральные возбудители секреции — гистамин и пентагастрин (значительно реже — инсулин, эуфиллин). В субмаксимальном гистаминовом тесте секреция стимулируется п/к введением гис- тамина в дозе 0,008 мг/кц при максимальном (применяется в основном при ахлоргидрии) — 0,024 мг/кг. Оценивается общее количество желудочного сока (в норме за 2 часа — 150-240 мл), общая кислотность (кислотность, обусловленная свободной и связанной HCL , кислыми фосфатами, органическими кислотами), кислотная продукция за 1 час (де бит-час соляной кислоты). В желудочном соке также определяют концентрацию и дебит-час пепсина по методу В.Н. Туголукова.
В настоящее время в большинстве развитых стран для оценки кислотообразующей функции желудка, а также для установления желудочно-пищеводного рефлюкса используется интрагастральная рН-метрия. Ее можно провести одномоментно во время проведения гастрофиброскопии. Кроме этого, очень часто, особенно для установления эффекта действия антисекреторных препаратов, проводится суточное мониторирование рН с помощью тончайших зондов. В норме в базальной фазе секреции рН в полости тела желудка составляет 1,5-2,0, а после гистаминовой стимуляции 1,1-1,2.
Беззондовые методы исследования секреторной функции желудка (ацидотест, уропепсиногенмочи) носят настолько ориентировочный характер, что в настоящее время от них следует отказываться, поскольку они создают иллюзию обследования и имеют скорее коммерческое значение, чем диагностическое.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Этот метод представляет собой исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки гибкими эндоскопами на фиброволоконной оптике или жидких кристаллах на сегодняшний день рассматривается как рутинный метод исследования в гастроэнтерологии, доступный большинству лечебных учреждений. Методика гастроскопии подробно описана во многих специальных руководствах, но показания и противопоказания для ее проведения должен знать каждый врач. ФЭГДС следует проводить как первоначальный инструментальный метод исследования при любых жалобах, которые могут быть связаны с нарушением функции ЖКТ (за исключением дисфагии).
Показания к ФЭГДС делятся на экстренные и плановые. К экстренным (хирургическим) относят желудочнокишечное кровотечение, наличие инородных тел в желудке. Плановые показания — это установление диагноза, подтверждение его визуально и морфологически, установление распространенности процесса, проведение лечебных и оперативных манипуляций, оценка эффективности лечения.
Абсолютными противопоказаниями к проведению гастроскопии являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется большой риск перфорации пищевода (ожог пищевода, рубцовая стриктура и т.д.), острые осложненные формы инфаркта миокарда и инсульта, сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность III ст., вирусный гепатит и другие острые инфекционные заболевания. В таких случаях при необходимости следует начинать с рентгенологического обследования с бариевой известью. Относительным противопоказанием для проведения ФЭГДС является общее тяжелое состояние больного вследствие наличия сопутствующих заболеваний, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, глаукома, нестабильная стенокардия, тиреотоксикоз, беременность. Однако все должно определяться диагностической ценностью гастроскопии в каждой конкретной ситуации.
Как уже было указано выше, для адекватной диагностики и оптимизации лечения биоптаты обязательно нужно исследовать на наличие бактерий Нр. В настоящее время известно достаточно большое число инвазивных и неинвазивных методов диагностики Нр. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки и каждый практический врач может выбрать тот или иной метод соответственно поставленным задачам и возможностям.
К инвазивным методам диагностики Нр относятся бактериологический, гистологический и быстрый уреазный тест ( CLO - mecm ). В этих случаях предметом исследования являются биоптаты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Фазово-контрастная микроскопия
Данный метод относится к быстрым методам диагностики Нр, и позволяет получить результат через одну-две минуты при высокой специфичности и чувствительности, не требует фиксации и заливки в парафиновые блоки. Необходимо только наличие в эндоскопическом кабинете фазово-контрастного микроскопа. Свежий биоптат помещается на предметное стекло, накрывается покровным стеклышком, на которое наносится капля иммерсионного масла и исследуется методом фазового контраста. Нр при увеличении Нр хорошо видны в виде спиралевидных изогнутых бактерий. Гистологический метод
Прямая гистологическая визуализация Нр после окраски биопсийных срезов (по Вартину-Старри, Гимзе, Генту, гематоксилином и эозином) является золотым стандартом диагностики хеликобактерной инфекции. Преимущества данного метода: широкая доступность, удобство хранения и транспортировки, возможность оценки в любое время любым специалистом, который при необходимости проведет ретроспективный анализ. Гистологический метод, что очень важно, позволяет также параллельно провести морфологическую оценку повреждения слизистой оболочки, установить степень обсемененности материала Нр. Основными недостатками метода являются необходимость наличия гистологической лаборатории, продолжительное время проведения и определенные трудности, связанные с интерпретацией и оформлением результатов. Одной из разновидностей гистологического метода является иммуногистохимический (иммунопероксидазная технология), однако он не рекомендуется после эрадикационной терапии, поскольку наличие нехе- ликобактерной флоры может дать ложноположительный результат. Бактериологический метод
Это наиболее специфичный метод, однако культивирование бактерий Нр является очень сложной и дорогостоящей задачей, требующей специального лабораторного оборудования, большого опыта, строжайшего соблюдения всех правил забора, транспортировки, подбора специальных сред и инкубационного окружения. Это связано с тем, что Нр очень прихотливый для получения культуры микроорганизм, поскольку относится к микроаэрофилам, а их инкубация успешна только при строго определенных параметрах (5-6% кислорода, 8-10% углекислого газа, 80-85% азота, относительная влажность — 95 %). Результаты инкубации оцениваются с 3 по 7 день, а в случае предыдущего лечения — вплоть до 14 дней. На кровяной питательной среде Нр обычно за три-пять дней формирует мелкие, круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диаметром 1- 3 мм, характерными биохимическими характеристиками которых являются положительные уреазная, каталазная и оксидазная активности.
Метод считается незаменимым при определении чувствительности Нр к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам, особенно в случаях резистентное к проводимой терапии. Молекулярные методы
Применяются две разновидности молекулярных методов:
Быстрое определение Нр-инфекции в биоптатах для диагностических целей или других нежелудочных образцах для эпидемиологических целей. С помощью полимеразной цепной реакции, обладающей 100% специфичностью и чувствительностью, выявляются ureA -ген или ДНК Нр. При помощи метода гибридизации выявляется 16 S гРНК фрагмент Нр.
Методы молекулярного типирования, позволяющие идентифицировать различные штаммы Нр, применяются в нескольких случаях. Во-первых, чтобы понять природу повторного заражения после успешной эрадикации (новая ли это инфекция или размножение сохранившихся бактерий). Во-вторых, для определения характера заражения Нр (одним или разными штаммами) в пределах одной семьи или супругов с дуоденальными язвами. В третьих, для установления возможного ятрогенного заражения. Кроме того, появились сообщения о возможности с помощью молекулярного типирования изначально установить резистентность к макролидам (эритромицину, кларитромицину).
Неинвазивными методами диагностики хеликобактерной инфекции являются серологический метод и дыхательный тест с мочевиной. Серологический метод (определение антихеликобактерных антител)
Поскольку колонизация Нр вызывает системный иммунный ответ, в сыворотке инфицированных появляются антитела классов IgG и IgA , направленные против разных бактериальных антигенов (через 3-4 недели после инфицирования). Обычно антитела (сывороточные IgG , IgA , IgM , секреторные IgA , IgM в слюне или желудочном содержимом) определяются иммуноферментным методом ( EI 1 SA ). Серологическое определение противохеликобактерных антител в сыворотке крови является самым простым, наименее дорогим и наиболее доступным методом, часто использующимся для первичного скрининга.
Дыхательный тест
В зависимости от того, какой изотоп применяется, выделяются две разновидности дыхательного теста: радиоактивный и нерадиоактивный. Обе разновидности обладают 100 % специфичностью, однако существенным недостатком первого является определенная (хоть и небольшая) радиоактивная нагрузка на организм, что ограничивает повторные применения 14С дыхательного теста и его использование у детей, а также требует условий радиологической лаборатории.
В связи с этим большинство цивилизованных стран перешли на нерадиоактивный 13С-дыхательный тест, для которого в 1996 году был разработан стандартный Европейский протокол. Дыхательный тест с мочевиной Обладает 100% чувствительностью и специфичностью, его выполнение не только легкое, но и приятное, что в медицинских исследованиях бывает крайне редко.
Сущность метода заключается в следующем. Пациенту выдается два небольших маркированных герметичных мешочка со специальными клапанами: первый, на который приклеивается кусочек лейкопластыря с цифрой 0 и фамилией пациента, и второй, который маркируется цифрой 30 и фамилией. Сначала пациент делает полный выдох в первый мешочек (через подсо единенный мундштук) и закрывает клапан маленькой резиновой пробкой. После этого выпивает 200 мл апельсинового или яблочного сока, в котором предварительно растворяется 75 мг меченой 13С-мочевины, которая не имеет никакого привкуса. Через 30 минут пациент делает еще один полный выдох во второй мешочек и отдает их врачу-лаборанту. Оба мешочка подсоединяются к соответствующим каналам инфракрасной спект роскопической системы IRIS и проводится измерение разницы концентрации С02 в обоих мешочках. Если разница превышает 5,0 делается вывод о наличии Нр. При показателях 4,5-5,0 позитивный результат сомнителен и исследование рекомендуется повторить. В случае, если разница менее 4,5 — Нр отсутствует.
Чрезвычайно важным является то, что, имея определенный набор соответствующих герметичных мешочков и 13С мочевину, процедуру можно выполнить в отдаленном от лабораторного центра месте, готовые для анализа образцы передать в лаборато рию в течение 20 дней и получить результаты по факсу практически в день поступления образцов.
Согласно Европейскому протоколу, основное показание для применения МС-дыхателыюго теста — это установление эра-дикации (т.е. факта уничтожения) Нр после проведенного антихеликобактерного лечения. Дыхательный тест положителен при наличии инфекции Нр и даст 100% результат. Однако следует помнить, что в случаях, если исследование проводить во время или сразу после лечения антибиотиками, препаратами висмута или блокаторами протонной помпы, можно получить ложноотрицательные результаты.
Поэтому, чтобы избежать ошибок при использовании дыхательного теста для подтверждения эрадикации Нр, по условиям Европейского протокола, это контрольное исследование должно проводиться не ранее, чем через 4 недели после окончания лечения антибиотиками, применения препаратов висмута, метронидазола или антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).
В связи с этим, перед проведением дыхательного теста очень важно собрать соответствующий анамнез и отметить его в стандартизованной карте.
Единственный из всех тестов, дающий 100% чувствительность и специфичность, — это нерадиоактивный дыхательный тест с мочевиной, меченой 1ЗС, и он вместе с морфологическим методом, рассматриваются как «золотой стандарт». Кроме того, с помощью дыхательного теста (при использовании в качестве индикаторов меченой октановой кислоты и ацетата) можно определить скорость опорожнения желудка для твердой, не очень твердой и жидкой пищи. Использование других индикаторов позволяет диагностировать хронизацию процессов в печени и поджелудочной железе, степень обсемененности тонкого кишечника и многое другое. Рентгенологический метод
Является вторым по значимости методом исследования полых органов после эндоскопического. Хотя в настоящее время он и утратил свое былое главенствующее значение, но тем не менее и сегодня широко распространен в мире. Так, например, в США ежегодно проводится от 7 до 8 миллионов рентгенологических исследований верхних отделов ЖКТ. С помощью рентгенконтрастного исследования желудка можно оценить рельеф слизистой желудка, его тонус, прямые и косвенные симптомы опухоли либо язвы желудка или 12-перстной кишки. Следует отметить, что диагностика гастродуоденальных изъязвлений при рентгенологическом исследовании колеблется в пределах 70-80 56, и его разрешающая способность недостаточна при небольших язвах и эрозиях, малигнизации язвы, выявлении источника кровотечения. Однако к основным достоинствам рентгенологическо го исследования желудка следует отнести возможность изучения моторно-эвакуаторной функции желудка (в норме контраст полностью эвакуируется из желудка через /,5 часа), четкое выявление пилоростеноза и деформации луковицы 12-перстной кишки, дивертикулов, стриктур и опухолей пищевода, желудочно-пищеводного и дуодено-гастрального рефлюксов, диафрагмальных грыж, а также возможность диагностики у больных с повышенным эндоско пическим риском.
Широкое использование фиброгастроскопии с прицельной биопсией четко позволяет дифференцировать такие заболевания желудка как хронический гастрит, язвенная болезнь, полипоз и рак желудка. При проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями гепатобилиарной системы и поджелудочной железы основное значение имеют данные ультразвукового исследования. С учетом того, что подходы к лечению различных типов ХГ отличаются друг от друга, а клинические проявления зачастую слабо выражены, следует учитывать критерии их дифференциальной диагностики.
