Климакс – это генетически запрограммированный переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы жизни к старости. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным угасанием и "выключением" функции яичников на фоне общих инволюционных процессов, выражающихся в прекращении сначала детородной, затем менструальной функции.
Увеличение продолжительности жизни (у женщин около 80 лет) привело к тому, что длительность периода постменопаузы и старости остается достаточно стабильной (около 1/3 жизни). Следовательно, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов, поэтому для медицины и общества очень важно обеспечить хорошее состояние здоровья и самочувствия, достойное качество жизни женщин этого возраста.
Половые гормоны воздействуют на многие органы и системы организма, поэтому изменение их количества вызывает нарушения работы этих органов и систем.
Выделяют три фазы климакса Пременопауза
Пременопауза (2–5 лет перед прекращением менструации). В этот период функция яичников угасает, менструации становятся нерегулярными. Менопауза
Менопауза (собственно прекращение менструаций). Дата менопаузы устанавливается ретроспективно, после 12 мес. отсутствия менструаций. Постменопауза
Постменопауза (5 лет после менопаузы). В течение этого периода организм женщины окончательно перестраивается для существования в новом качестве, наступает период покоя
Лечение климакса
Основным методом профилактики и лечения климакса является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с использованием различных аналогов половых стероидных гормонов. Гормонотерапия в климактерический период не преследует цель полного замещения утраченной гормональной функции яичников. Для профилактики и лечения климактерических расстройств назначают минимально оптимальные дозы гормональных препаратов.
Показания к назначению ЗГТ: ранние симптомы расстройств климакса; средневременные симптомы климактерических расстройств; поздние метаболические нарушения; болезнь Альцгеймера. Требования к ЗГТ: эффективность; безопасность; приемлемость (индивидуальный подбор). Необходимые исследования перед назначением ЗГТ: изучение анамнеза; определение ФСГ (более 20–30 мМЕ/л); УЗИ органов малого таза; исследование молочных желез (маммография, УЗИ); цитологическое исследование мазков (по Папаниколау); биохимическое исследование крови; определение липидного спектра крови (ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, апо-А, В, ЛП-а); по показаниям – определение уровня гормонов крови (пролактин, ТТГ, Т3, Т4, АТ-ТГ); денситометрия; ЭКГ. Типы гормонотерапии при климаксе
Существуют различные препараты эстрогенов. Они делятся на натуральные и синтетические. К натуральным эстрогенам относятся: человеческие; эфиры; лошадиные конъюгированные.
Несмотря на то, что используемые в лечебных целях эстрогены получают синтетическим путем, их называют натуральными, так как их химическая структура и биологические эффекты идентичны эндогенным эстрогенам – эстрадиолу (Е 2), эстрону (Е 1) и эстриолу (E 3).
Среди натуральных – 17 b - эстрадиол, эстрон, эстриол и конъюгированные эстрогены, такие, как эстрона сульфат; есть также эфирные соединения эстрадиола – эстрадиола валерат, эстрадиола ципионат, эстрадиолфенилпропионат и эстрадиола бензоат. Отдельное место занимает смесь конъюгированных эстрогенов, выделяемых из мочи жеребых кобыл. Эта смесь представляет собой сложное сочетание не менее девяти различных эстрогенов, включая эстрона сульфат, и серию эстрогенов, которые считаются натуральными, но не встречаются у человека; например, эквилина сульфат и 17 a - дигидроэквилина сульфат. Широко используются синтетические (стероидные и нестероидные) эстрогены, включая этинилэстрадиол и в меньшей степени местранол, который не связывается с эстрогенными рецепторами, но быстро превращается в этинил-эстрадиол invivo после приема внутрь.
К препаратам, содержащим конъюгированные эстрогены, относятся:
Премарин (США) – по 0,625 мг по 20, 40, 60 шт. в упаковке. Обычная доза для циклического применения составляет 0,625 – 1,25 мг в сутки. Чередуют прием в течение 3 нед с перерывом 1 нед. При наличии менструальноподобных кровотечений прием начинают с 5-го дня менструального цикла, а с 15-го по 25-й день дополнительно назначают какой-либо гестагенный препарат.
Гормоплекс (Югославия) – драже по 1,25 мг, 20 шт. в коробке. Препарат представляет собой смесь конъюгированных эстрогенов (в основном, эстрона сульфата и эквилина сульфата). Рекомендуемая суточная доза – 1,25 мг в течение, 20 или 29 дней с перерывами 7 дней.
Эстрофеминал (Германия) – капсулы, содержащие по 0,3, 0,6 или 1,25 мг конъюгированных эстрогенов. Предназначены для циклического лечения в дозе 0,6 – 1,25 мг в течение 21 дня с перерывом 7 дней.
К монокомпонентным препаратам для перорального применения относятся:
Прогинова (Германия) – календарная упаковка с 21 драже белого, цвета каждое из которых содержит по 2 мг эстрадиола валерата.
Эстрофем (Дания) – таблетки голубого цвета по 2 мг, 28 шт в упаковке.
Эстрофем форте – таблетки желтого цвета по 4 мг, 28 шт. в упаковке.
Широкое распространение в мире получили препараты для ЗГТ, содержащие эстроген и прогестин. К ним относятся препараты монофазного, двухфазного и трехфазного типов.
Монофазные препараты чаще используются в период постменопаузы, причем рекомендуется начинать лечение не ранее чем через год после менопаузы, в непрерывном режиме, поскольку они не вызывают пролиферации эндометрия. Отсутствие менструальноподобных кровотечений при применении этих препаратов делает их более приемлемыми для пациенток в постменопаузе. Это такие препараты, как:
Клиогест (Дания) – 28 таблеток в упаковке . 1 таблетка содержит по 1 мг эстрадиола и 2 мг норэтистерон ацетата. Этот препарат также благоприятно воздействует на липидный спектр крови: снижает уровень общего холестерина и ХС ЛПНП приблизительно на 20%, не оказывая существенного влияния на концентрацию ХС ЛПВП и в то же время высокоэффективен для профилактики остеопороза.
Ливиал (Нидерланды) – в упаковке 28 таблеток белого цвета, содержащих по 2,5 мг тиболона. Этот препарат обладает эстрогенной, гестагенной и слабой андрогенной активностью, уменьшает выраженность менопаузальных симптомов и способствует сохранению целости костной ткани.
К препаратам двухфазного типа для ЗГТ относятся:
Дивина (Финляндия) – календарная упаковка с 21 таблеткой: 11 таблеток белого цвета содержат по 2 мг эcтpaдиoла валерата и 10 таблеток голубого цвета, в состав которых входят 2 мг эстрадиола валерата и 10 мг медроксипрогестерона ацетата. Режим дозирования Дивина, как и других препаратов двухфазного типа, следующий: по 1 драже ежедневно начиная с 5-го дня цикла и далее по календарной шкале, затем перерыв в течение 7 дней.
Климонорм (Германия) – календарная упаковка с 21 драже: 9 драже желтого цвета, содержащие по 2 мг эстрадиола валерата, и 12 драже бирюзового цвета, в состав которых входят по 2 мг эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела.
Климен (Германия) – календарная упаковка с 21 драже, из которых 11 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиола валерата, а 10 драже розового цвета – по 2 мг эстрадиола валерата и 1 мг ципротерона ацетата.
Цикло-прогинова (Германия) – календарная упаковка с 21 драже, из которых 11 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиола валерата, а 10 драже светло-коричневого цвета – по 2 мг эстрадиола валерата и 0,5 мг норгестрела.
Фемостон (Германия) – календарная упаковка с 28 таблетками, из которых 14 таблеток оранжевого цвета содержат по 2 мг эстрадиола, а 14 таблеток желтого цвета – по 2 мг эстрадиола и 10 мг дигидогестерона. Препарат восполняет дефицит половых гормонов в организме женщины, устраняет климактерические симптомы при естественной менопаузе, после хирургического удаления яичников. Также используется для лечения и профилактики остеопороза в период постменопаузе.
Препарат влияет на липидный обмен в значительно большей степени, чем другие препараты для ЗГТ, нормализует липидный обмен, значительно снижает риск развития атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Фемостон не влияет на углеводный обмен. Даже при длительной терапии препарат не вызывает тромбоза или тромбоэмболических нарушений. Стимулирует адекватную секреторную фазу эндометрия. Улучшает качество жизни пациенток, уменьшая число жалоб и объективно выявляемых климактерических симптомов. Фемостон является базовым препаратом для ЗГТ при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Дивитрен (Финляндия) – модифицированный препарат, календарная упаковка с 91 драже: 70 драже белого цвета содержат по 2 мг эстрадиола валерата, 14 драже голубого цвета – 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг прогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цвета без активного вещества (плацебо). Препарат принимается в непрерывном режиме, менструальнонодобное кровотечение бывает лишь 1 раз в 3 мес.
Трехфазные препараты для ЗГТ на фармацевтическом рынке представлены
Трисеквенсом и Трисеквенс-форте (Дания), содержащими эстрадиол и норэтистерон ацетат, которые обеспечивают поступление в организм эстрадиола на протяжении всех 28 дней цикла. Благодаря этому женщина не испытывает возобновления климактерических симптомов, таких, как приливы и ночная потливость во время менструальной фазы цикла.
Трисеквенс – таблетки по 28 шт. в упаковке в виде диска календаря: 12 таблеток голубого цвета, содержащих по 2 мг эстрадиола, 10 белых таблеток – по 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата, и 6 красных таблеток – по 1 мг эстрадиола.
Трисеквенс форте – таблетки ретард по 28 шт. в упаковке: 12 таблеток желтого цвета,содержащих по 4 мг эстрадиола, 10 таблеток белого цвета – по 4 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата, и 6 таблеток красного цвета – по 1 мг эстрадиола.
Пути проведения ЗГТ: пероральный (таблетки); инъекционный (ампулы); трансдермальный (пластыри, гели); подкожный (имплантат); влагалищный (кремы, пессарии, таблетки, кольца); внутриматочный (спирали).
При парентеральном введении препаратов исключается первичный метаболизм эстрогенов в печени, поэтому для достижения терапевтического эффекта требуются более низкие дозы препарата по сравнению со средствами для перорального применения. При парентеральном применении натуральных эстрогенов используются различные способы введения: внутримышечный, накожный, внутрикожный и подкожный. Использование мазей, свечей, таблеток с эстриолом позволяет достичь местного эффекта при урогенитальных расстройствах.
Комбинированный препарат для ЗГТ для внутримышечного введения – Гинодиан-Депо, в 1 мл которого содержится по 200 мг прастерона энантата и 4 мг эстрадиола валерата в масляном растворе. Препарат вводят внутримышечно по 1 мл каждые 4 нед.
Внутрикожный и накожный пути введения эстрадиола в организм возможны при применении следующих препаратов:
Эстрадерм ТТС (Швейцария) – активное вещество 17-b эстрадиол. Трансдермальная терапевтическая система представляя собой пластырь с контактной поверхностью 5, 10 и 20 см2 и номинальным количеством высвобождаемого эстрадиола 25, 50 и 100 мкг/сут соответственно (по 6 шт. в упаковке). Пластырь накладывают на чистый и сухой участок спины, живота, ягодиц или бедер, места аппликаций чередуют. Лечение начинают с дозы 50 мкг, которую в дальнейшем корректируют в зависимости от степени выраженности клинического эффекта. Для поддерживающей терапии обычно используют пластырь, содержащий 25 мкг активного вещества. Препарат применяют циклично, лечение дополняют гестагенами. В случае гистерэктомии препарат назначают непрерывно.
Климара (Германия) – представляет собой трансдермальную терапевтическую систему в форме пластыря, состоящего из 3 слоев: полупрозрачной полиэтиленовой пленки, акрилового участка с адгезивной поверхностью, содержащей эстриол, защитной ленты из полиэстера. Пластырь площадью 12,5 см2 содержит 3,9 мг эстрадиола. В упаковке 4 и 12 шт.
Климара-форте (Германия) – аналогичный пластырь площадью 25 см2 содержит 7,8 мг эстрадиола. В упаковке по 4 и 12 шт.
Менорест (США – Германия) – трансдермальный пластырь, содержащий 17-b -эстрадиол. Форма выпуска: менорест-25, менорест-50, менорест-75, менорест-100. Высвобождение за сутки соответственно 25, 50, 75, 100 мкг. Режим дозирования аналогичен таковому при применении Эстрадерма ТТС.
Дивигель ( Orion , Финляндия)– гель, содержащий 500 мкг эстрадиола гемигидрата в 1 пакете, в упаковке 28 пакетов. Гель наносят на любой участок кожи (за исключением половых органов и молочных желез), на как можно большей площади. Применяют в непрерывном (до 3 мес) или цикличном (28 дней) режиме, дозу устанавливают индивидуально (от 0,5 до 1,5 мг/сут), лечение дополняют гестагенными препаратами. При сохраненной матке рекомендуют проводить циклические курсы с одновременным назначением прогестинов в течение 10 – 12 дней каждого цикла (для профилактики гиперплазии эндометрия). Пациенткам в ранний менопаузальный период рекомендуют длительные непрерывные курсы лечения препаратом.
Эстрогель (Финляндия) – гель, содержащий 0,6–1 мг эстрадиола, по 80 мг в тубах с мерным шпателем. Режим дозирования аналогичен Дивигелю.
Для местного лечения урогенитальных нарушений применяется препарат Овестин (Нидерланды), в форме пероральных таблеток по 30 шт в упаковке, содержащих по 1 или 2 мг эстриола; крема вагинального в тубах – по 15 г; суппозиториев вагинальных – по 0,5 мг эстриола.
Данные препараты показаны при атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочеполового тракта, обусловленного эстрогенной недостаточностью, для пред- и послеоперационного лечения в постменопаузальный период при влагалищных операциях, а также с диагностической целью при неясных результатах мазка из влагалища.
Прогестины при ЗГТ применяют в основном для предупреждения развития гиперплазии эндометрия.
Термины "прогестагены", "прогестины" и "гестагены" используют для обозначения различных препаратов, оказывающих действие, подобное эффекту гормона желтого тела. Современные прогестагены представляют собой синтетические аналоги естественных половых стероидов. По своей химической структуре они стоят близко к прогестерону, а по основному биологическому гестагенному эффекту превосходят его во много раз, что дало возможность применять их перорально в очень невысоких дозах с хорошим гестагенным эффектом.
Абсолютные противопоказания для проведения ЗГТ: рак молочной железы и половых органов; кровотечение неясного генеза; тромбоэмболия в предшествующие 6 мес.; печеночная и почечная недостаточность. Относительные противопоказания для проведения ЗГТ: рак молочной железы в анамнезе; менингиома или меланома; рак эндометрия в анамнезе; тяжелые нарушения функции печени, порфирия.
