Принципы лечения хронического гастрита
При Helicobacter pylori - ассоциированном хроническом гастрите- эрадикация возбудителя с помощью специфической терапии
При аутоиммунном хроническом гастрите - полная заместительная терапия, компенсация атрофических процессов ( НС1, натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, абомин , метилурацил , ви тамины группы В, солкосерил )
Кроме этого, консервативное лечение включает применение антацидов, антисекреторных препаратов, так называемых прокинетиков — препаратов, нормализующих моторику ЖКТ.
Антацидная терапия преследует целью снижение кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и уменьшение (или исключение) патогенного воздействия хлористоводородной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода.
Антисекреторные препараты назначаются в более тяжелых ситуациях, в основном тогда, когда имеет место выраженное эрозивно-язвенное поражение слизистой пищевода. В таких случаях применяются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (раншпидин — по 150 мг х 2 раза в день, фамопшдин — по 40мгх 1 раз день) или ингибиторы протонной помпы (пантопразол — по 40 мг 1-2 раза в день), позволяющие добиться заживления дефектов слизистой пищевода за 4-5 недель примерно у 80-90 % больных.
Прокинетики, оказывающие антирефлюксное действие, очень популярны среди врачей и пациентов. Наиболее известный, один из первых препаратов этой группы, блокирующих центральные дофаминовые рецепторы, улучшающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливающих высвобождение ацетилхолина в ЖКТ и стимулирующих моторику желудка, тонкой кишки и пищевода, это — метоклопрамид. Среди нежелательных эффектов следует отметить его центральное действие — слабость, головная боль, бессонница, усиление экстрапирамидных расстройств, а также при длительном применении — импотенция, гинекомастия. В настоящее время все шире начинают использоваться более эффективные прокинетики второго поколения — цизаприд и домперидон.
В наиболее тяжелых случаях с целью восстановления нормальной функции кардии, а также при возникновении осложнений, применяется хирургическое лечение (фундопликщия по Нильсену), все чаще проводящаяся лапароскопическим методом.
Показания для эрадикации Helicobacter pylori
Основным принципом лечения хронического гастрита типа В является эрадикация бактерий Нр. Это специально предложенный термин, обозначающий получение отрицательного теста на Нр через 4 недели или больше после окончания лечения.
Следует подчеркнуть, что антибактериальная терапия Нр является трудной задачей, так как эти микроорганизмы филогенетически приспособлены к обитанию под слоем слизи, куда доступ антибактериальных препаратов ограничен. Еще один неблагоприятный фактор — это резистентность и быстрое привыкание бактерий к антимикробным средствам, особенно имидазолам (метронидазолу и тинидазолу), которая может быстро развиться во время лечения. Резистентность к метронидазолу или тинидазолу зависит от пола и этнической группы и встречается чаще у женщин в развивающихся странах. Этому может способствовать предшествующее лечение нитроимидазолами генитальных или кишечных инфекций. Резистентность к антибиотикам возникает значительно реже. Вообще, проблема возникновения резистентности Helicobacter pylori является очень важной и для того, чтобы ее избежать, никогда не следует проводить эрадикацию Helicobacter pylori только одним препаратом, к какой бы группе он ни принадлежал.
Эффективность эрадикации, которая в настоящее время должна проводиться только несколькими препаратами, в значительной мере зависит от подбора лекарственных средств. В связи с этим изучение влияния различных схем комбинированного лекарственного воздействия на Helicobacter pylori является крайне актуальной проблемой.
Двойная терапия в лечении хронического гастрита
Так называемая двойная терапия состоит из комбинации мощных современных антисекреторных препаратов — блокаторов протонной помпы (пантопразол) с антибиотиками (амоксициллином или кларитромицином). С помощью двойной терапии (комбинация: пантопразол + амоксициллин или кларитромицин в течение 2-х недель) удается добиться частоты эрадикации 70-80 %.
Тройная терапия в лечении хронического гастрита
Добавление к этой схеме метронидазола (тройная терапия) повышает частоту эрадикации Helicobacter pylori выше 90 %. В такой комбинации дозы входящих препаратов достаточно низки, лечение длится только одну неделю, поэтому побочные эффекты наблюдаются редко.
Существование метронидазол-резистентных штаммов может снижать частоту эрадикации Нр до 50 %, поэтому в таких случаях необходимо переходить к третьей ступени эрадикации, когда дополнительно назначается коллоидный субцитрат висмута (так называемая квадротерапия) в течение 10 дней.
Поскольку у больных хроническим Helicobacter pylori -ассоциированным гастритом часто отмечаются боли и диспепсические нарушения, используются антихолинергические средства: 0,2 % р-р платифиллина;
селективный холинолитик пирензепин — по 0,025 г 3 раза в день. Одновременно назначают антацидные препараты — маалокс, фосфалюгель, мегалак по 10-15 мл через 40-60 мин. после еды, викалин или викаир. При стихающем обострении можно применять щелочные минеральные воды в дегазированном виде (Боржоми, Ессентуки № 4, Лужанская) за 1-1,5 часа до еды большими глотками.
Лечение аутоиммунного хронического гастрита (типа А)
Основной целью является наиболее полная заместительная терапия, направленная на создание условий функционирования желудка, близких к нормальным, компенсация атрофических процессов извне. Основным методом терапии является лечебное питание. В фазе обострения назначается диета № 1 а, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение. Показано дробное 5-6-разовое питание. Из рациона исключаются блюда, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареные мясо и рыба), плохо переносимые продукты (молоко, виноградный сок, сметана). Ограничивается употребление соли, крепкого чая и кофе, их суррогатов. Прием алкоголя должен быть обговорен с квалифицированным врачом. По мере ликвидации воспаления показана постепенно нарастающая функциональная стимуляция фундальных желез. С этой целью назначают диету №2 или даже №15. При этом, однако, больные должны избегать употребления жирных сортов мяса и рыбы, тугоплавких животных жиров, жареных пирогов и картофеля, блинов, консервированных продуктов, копченостей, пряностей. Молоко заменяется свежими кисло-молочными продуктами (простокваша, кефир, творог, неострые сыры). Ограничиваются свежий и черный хлеб, сдобные изделия из теста, сливки, сметана, капуста, виноград, вызывающие брожение в кишечнике.
Антихолинергические и антацидные средства при гастрите типа А не назначаются. При наличии болевого и диспепсического синдромов хороший эффект достигается при в/м инъекции метоклопрамида — по 2 мл 1-2 раза в день, сульпирида — по 2 мл 5 % р-ра 1-2 раза в день, но-шпы — по 2 мл 2 % р-ра 2 раза в день, бутилскополаминбромида — по 1 мл 1% р-ра 1-2 раза в день. Широко назначаются обволакивающие и вяжущие растительные средства: настой из листьев подорожника, гранулы плантаглюцида, тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. Настои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель. При выраженной секреторной недостаточности назначаются натуральный желудочный сок по 1 столовой ложке на полстакана воды небольшими глотками во время еды, а также ферментные препараты. После стихания острых явлений воспаления и при отсутствии эрозий назначают разведенную соляную кислоту (по 20-40 капель на полстакана воды через трубочку во время еды) и таблстированные препараты (ацидин-пепсин, пепсидил).
С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять аминофиллин по одной таблетке 3-4 раза в день за 20-30 минут до еды. Для улучшения трофики слизистой используются средства, усиливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы: препараты никотиновой кислоты, витамины группы В и С внутрь и в инъекциях, метилурацил (по ОД три раза в день), солкосерил (по 2 мл 1 -2 раза в день в/м). При сопутствующей мегалобластной анемии дополнительно назначаются инъекции витамина В12. В стадии стихающего обострения можно применять методы физиотерапии. Вне обострения заболевания больным рекомендуется санаторно-курортное лечение.
