Невроз – психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических синдромах. Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью болезненных нарушений, независимо от их длительности, во-вторых, психогенной природой заболевания и, в-третьих, особенностью проявлений. Неврозы могут продолжаться недели, месяцы и даже годы. 3 вида неврозов
В отечественной неврологии принято выделять три вида неврозов: 1) неврастению; 2) невроз навязчивых состояний; 3) истерию.
Неврозы протекают в сочетании специфических синдромов: астенического, фобического, обсессивного, ипохондрического, депрессивного. Неврозоподобные состояния
От неврозов отличают неврозоподобные состояния, возникшие после инфекций, черепно-мозговых травм, интоксикаций, гиповитаминозов и др. Несмотря на иные причины происхождения этих заболеваний, протекают они с теми же синдромами, что и неврозы.
Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью болезненных нарушений, независимо от их длительности, во-вторых, психогенной природой заболевания и, в-третьих, особенностью проявлений. Неврозы могут продолжаться недели, месяцы и даже годы 3 вида неврозов
В отечественной неврологии принято выделять три вида неврозов: 1) неврастению; 2) невроз навязчивых состояний; 3) истерию.
Выделяют следующие основные синдромы неврозов. Астенический синдром
Астенический синдром – состояние нервно-психической слабости – входит в клиническую картину различных нервно-психических заболеваний. В легкой степени астения – постоянный симптом почти любого заболевания; нередко встречается она и у здоровых людей в состоянии утомления и переутомления. Астенический синдром – один из самых частых в клинике неврозов. Описаны десятки симптомов, составляющих невротическую астению: основные из них – склонность к слезам, одышка, раздражительность, околосердечные боли, головокружение, ощущение слабости, тревога, беспокойство, чувство усталости. Для астенического синдрома наиболее типична триада следующих болезненных нарушений: собственно астения, вегетативные проявления и расстройства сна. Собственно астения включает в себя повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Снижение способности к концентрации внимания приводит к рассеянности и вторично – к затруднениям запоминания. Весьма характерно также механическое чтение без усвоения содержания прочитанного. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью и колебаниями настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и резко ухудшается при малейшей неудаче. Эмоциональная реакция неадекватна силе раздражителя. Кроме того, для больных типичны нетерпеливость и плохая переносимость ожидания. Одним из постоянных проявлений собственно астении является повышенная чувствительность к громким звукам, шуму, яркому свету и др., а также к ощущениям со стороны собственного тела. Это разнообразные неопределенные и неприятные ощущения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек, мышц и внутренних органов. Вегетативные расстройства выражаются в колебаниях частоты пульса и уровня артериального давления, повышенной потливости и др. Часто отмечаются головные боли. Последним проявлением астенической триады является нарушение сна. Для астенического синдрома характерны нарушение засыпания и сон с пробуждениями ночью. После ночного сна больные обычно жалуются на чувство разбитости, отсутствие ощущения бодрости, отдыха. Субъективная оценка ночного сна, как неполноценного, недостаточного, влияет на настроение и самочувствие не только утром, но и в течение дня. Снижение работоспособности многие больные относят за счет отсутствия полноценного сна, возникает тревожная мысль об истощении мозга от недосыпания и тревожное ожидание следующей ночи. Однако выраженной сонливости днем у подавляющего большинства больных неврозами с указанными нарушениями не наблюдается. Выделяют три формы астенического синдрома: гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую, которые рассматриваются либо как последовательные стадии астенического синдрома, либо в качестве самостоятельных его форм. Признакам и гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность беспорядочна, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности остается незавершенным. Повышенная возбудимость часто выражается в слезливости, которая не была свойственна больному раньше. Противоположная форма астении – гипостеническая – отличается, прежде всего, более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. У больных снижаются работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми. Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдаются повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии. Обсессивный синдром
Обсессивный синдром (от лат. «obsessio» - одержимость). При обсессивном синдроме навязчивые явления могут встречаться не только при различных нервно-психических заболеваниях, но и у здоровых людей в момент усталости, при боязливости, неуверенности. Механизм образования навязчивых состояний считается близко стоящим к механизму образования привычек. Феномен навязчивости – это внезапное появление мысли, представления и других явлений, не связанных в данный момент с содержанием сознания и поэтому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, однако с пониманием того, что все это его собственное, а не навязанное извне. Феномен навязчивости разыгрывается на фоне ясного сознания. Ясность сознания, с одной стороны, и «чуждость» навязчивых явлений его содержанию с эмоциональной оценкой их – с другой, порождают критическое отношение к ним и побуждают больного бороться с этими болезненными явлениями, что и отличает их от бреда. Обсессии при неврозах сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент их преодоления. Навязчивые явления разделяются на две формы: отвлеченные и образные. К первой форме относятся бесплодное мудрствование («умственная жвачка»), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, определений и др., ко второй – навязчивые воспоминания, хульные, кощунственные мысли (контрастные представления), навязчивые сомнения, навязчивые опасения в удачном выполнении привычных действий и др. Навязчивые состояния подразделяют также на навязчивости в интеллектуальной (обсессии), эмоциональной (фобии) и в моторной (импульсии) сферах. Навязчивые явления типа («умственной жвачки») проявляются в навязчивых сомнениях и размышлениях, сопровождающих любые занятия больных. Будучи бесплодными, не дающими удовлетворения, они мучительны для больных, так как последние не могут от них отказаться. Навязчивые сомнения могут проявляться мучительной неуверенностью в правильности и завершенности различных действий с постоянным стремлением проверять их выполнение; больные многократно проверяют, выключен ли газ, заперта ли дверь и т.д. Навязчивый счет (аритмомания) чаще встречается в структуре фобического синдрома, приобретая охранительно-ритуальный характер: больной испытывает навязчивое желание считать какие-либо предметы (оконные переплеты, ступени, ножки стульев, производить в уме счетные операции и др.), чтобы не заболеть раком или другой опасной болезнью. Навязчивые воспоминания обычно проявляются в непреодолимо возникающем в сознании больного воспоминании, чаще всего касающемся психотравмирующей ситуации, явившейся причиной невротического срыва, или каких-либо неприятных событий в прошлом. Обычно это чрезвычайно яркие образные воспоминания, которые могут сопровождаться чувством стыда и раскаяния. Навязчивые движения или действия при неврозах могут встречаться самостоятельно либо чаще входят в сложную структуру фобического синдрома (см. далее) и выступают в качестве ритуалов. Навязчивый характер могут иметь как простые движения (постукивания, стряхивания и др.), так и более сложные действия (строго последовательное, по определенному плану, проведение утреннего туалета, продолжающееся иногда часами, расположение в определенном порядке вещей на письменном столе и т. д.). Что касается описываемых в группе навязчивых движений – тиков – в виде стереотипно повторяющихся непроизвольных подергиваний мышц, обычно относящихся к лицевой мускулатуре, и часто встречающегося при неврозах блефароспазма (спазм век), то хотя они и могут иметь несомненно невротическое происхождение, но в ряде случаев требуют тщательной дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями центральной нервной системы. Наряду с более частыми обсессивными явлениями в виде навязчивых действий, встречаются симптомы, выражающиеся в навязчивом опасении невозможности произвести какое-либо действие, например функции мочеиспускания (невозможность помочиться в присутствии посторонних). Навязчивые двигательные ритуалы чаще имеют место у больных неврозом навязчивых состояний и истерией, реже при неврастении. Фобический синдром
Фобический синдром (от лат. fоbiа – страх) - частота фобий при неврозах колеблется в пределах 15-44% случаев. Невротические фобии представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой, обостряющиеся в определенных ситуациях при наличии достаточной критики. Другой особенностью этих состояний является их яркий, образный, чувственный характер. Обычно они переносятся больными чрезвычайно мучительно из-за двойственного отношения к ним – продолжающегося переживания страха при понимании его необоснованности. Существенным признаком невротических фобий является выраженная борьба с ними. Полная сохранность критики при навязчивых страхах характерна иногда только для больных вне острых приступов фобии, в то время как в течение самих острых приступов страха больные могут считать испытываемую ими опасность на самом деле вполне реальной. Из всего многообразия навязчивых страхов при неврозах чаще всего встречаются следующие их виды: агoрафобия – навязчивая боязнь открытых пространств (площадей, широких улиц и др.), клаустрофобия – навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофобия – навязчивый страх высоты, эрейтофобия – навязчивый страх покраснения, оксифобия – навязчивая боязнь острых предметов и др. У больных с социофобиями, испытывающих трудности в обществе людей, страх усиливается накануне или во время ответственных ситуаций. Почти все они активно стремятся преодолеть страх. Эти фобии условно объединяются под названием «фобии внешнего стимула». В отличие от них, существуют фобии «внутреннего стимула», т.е. такие, при которых причина страха находится в самом больном, а не во внешней среде. К ним относят: нозофобию (страх заболеть чем-либо), лиссофобию (навязчивый страх сумасшествия), канцерофобию (навязчивый страх заболевания раком), обсессивно-компульсивную фобию (страх совершить какое-либо действие), мизофобию (страх загрязнения). Нозофобии являются наиболее разнородной группой, относить к ним следует только тех больных, у которых доминируют фобические переживания, представление о возможной болезни, а не реальные болезненные ощущения. Более половины больных с нозофобиями составляют пациенты с кардиофобией (навязчивый страх за состояние своего сердца). При лиссофобии пугает не столько само сумасшествие, сколько возможность возникновения состояния, которым больной не сможет управлять. Страху сопутствуют чувство напряженности, снижение настроения, повышенный самоконтроль, нарушение сна, снижение трудоспособности. В клинике больные чувствуют себя спокойнее, поскольку страх усиливается лишь в определенных условиях, в которых, по их мнению, могут пагубно сказаться последствия болезни: при большом скоплении людей, наедине с детьми, в одиночестве. При канцерофобии больные фиксируют внимание на малейших изменениях телесных ощущений, внешнем виде, любых проявлениях, которые, как им кажется, могут свидетельствовать о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об ожидаемых невыносимых страданиях, беспомощности, мучительной смерти. Они тревожны, ипохондричны, у них отмечается плохой сон и сниженный аппетит. Характерным для больных с обсессивно-компульсивными фобиями является то, что фобии внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Основному содержанию обсессивно-компульсивных фобий сопутствует боязнь острых предметов, веревок, беелья и т. д., т. е. того, что может стать средством исполнения навязчивого побуждения. У больных с мизофобией страх загрязнения обычно сопровождается очень частым и длительным мытьем рук с мылом, протиранием их спиртом, ежедневной стиркой белья и сменой белья и обуви. Исполнение таких ритуалов приносит облегчение лишь на короткий срок. Попытки не выполнять ритуальные действия приводят к резкому усилению тревоги, подавленности, напряжения. Невротические фобии встречаются при различных формах неврозов. Ипохондрический cиндром
Ипохондрический cиндром – ипохондрия – характеризуется чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностью приписывать себе болезни, которых нет. При каждом неврозе существует меньший или больший ипохондрический компонент. Больные предъявляют упорные разносторонние жалобы на необычные болезненные ощущения в различных частях тела. Для неврозов весьма характерны ипохондрические симптомокомплексы: «ипохондрия родителей», и «ипохондрия детей» (в первом случае это проявление чрезмерной заботы родителей о здоровье детей, во втором - чрезмерная боязнь детей за состояние здоровья родителей); конформные ипохондрии, вызванные, например, соседями по палате, в клинической картине которых значительно выражены ипохондрические проявления; «ятрогенные (вызванные посещением врача) ипохондрии» и др. Ипохондрические проявления встречаются при всех формах неврозов. Для больных неврастенией весьма типична гиперестезия (повышенная чувствительность кожных покровов), гиперпатичность (неприятные ощущения) в отношении внутренних органов с тревожно направленным на них вниманием, с нарушенным общим самочувствием, плохим фоном настроения и чрезмерной заботой о своем здоровье. У больных с неврозом навязчивых состояний ипохондрические расстройства проявляются, прежде всего, в форме более стойких ипохондрических фобий. При длительном неблагоприятном течении органического заболевания наблюдается так называемый ипохондрический сдвиг личности. В этих случаях изменяется все поведение больных, они разрабатывают для себя и строго придерживаются особого режима поведения – щадящего и одновременно активирующего, посещают врачей, стремятся к проведению различных самых современных обследований, стремятся попасть в центральные медицинские учреждения. В структуре личности при этом нередко появляются психастеноподобные и истероподобные черты. В отдельных случаях наличие мучительных болезненных ощущений становится причиной того, что больной настойчиво требует оперативного вмешательства. Синдром невротической депрессии
Синдром невротической депрессии всегда возникает психогенно и в своих симптомах отражает психотравмирующую ситуацию. Основным компонентом его является сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной неустойчивостью, нередко с астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Пессимистическое отношение больного носит не генерализованный характер, а ограничено лишь зоной конфликтной ситуации. Закономерные суточные колебания настроения отсутствуют, хотя иногда к вечеру под влиянием утомления ухудшается и настроение. Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций. Симптомы невротической депрессии не столь стойки, такие сопутствующие соматические нарушения, как снижение аппетита и нарушение сна, слабее, более динамичны и легче поддаются лечению. Лечение неврозов
Наряду с методами психотерапии в последние десятилетия более широкое распространение при лечении неврозов получили фармакологические, в особенности психотропные (оказывающие влияние на психическую сферу) средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой, по-видимому, невозможностью удовлетворения в настоящее время потребности в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и у кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, фармакологические препараты широко доступны и на современном этапе отличаются высокой избирательной эффективностью и быстротой действия. Хотя использование психотропных средств ориентируется скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на травмирующие обстоятельства и личность, тем не менее, существует ряд положительных сторон их действия. Сторонники использования психотропных средств, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт, в частности, повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих обстоятельств, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Всех больных неврозами можно разделить на лиц, положительно и отрицательно относящихся к фармакологическим препаратам. Первые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления, они нередко крайне негативно относятся к психотерапии. Эти больные, будучи, как правило, самолюбивыми, скрытными, не склонны делиться с врачом своими переживаниями, нередко считают это ненужным, уверяя при этом, что в их жизни все обстоит благополучно. Вторая группа больных выражает отрицательное отношение к фармакотерапии, что обусловлено рядом причин: отсутствием эффекта от ранее назначавшихся препаратов, опасением некоторых побочных эффектов и даже минимальных изменений самочувствия, вызванных действием лекарств. Нередко источником отрицательного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других больных, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что тот или иной медикамент применяется только при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Подобное негативное отношение больных неврозами к назначаемым лекарственным препаратам крайне затрудняет проведение фармакотерапии и в отдельных случаях даже искажает истинное действие психотропного средства. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямого или косвенного внушения, является непременным условием последующего эффективного использования препаратов в общем комплексе лечения больных неврозами. Из всех основных групп психофармакологических средств, применяемых при неврозах, наиболее широкое применение получили транквилизаторы. Название «транквилизаторы» происходит от латинского «tranquillo» - делать спокойным, безмятежным. Транквилизаторы, или, как их еще называют, анксиолитики (от anxios – страх, тревога; litic – устранять), как правило, обладают четырьмя основными эффектами: анксиолитическим (уменьшают эмоциональную напряженность, тревогу и страх), гипнотическим (выражается в облегчении наступления сна, усилении действия снотворных, наркотических и обезболивающих препаратов), миорелаксирующим (мышечно-расслабляющим) и противосудорожным. Помимо присущих эффектов, транквилизаторы обладают рядом недостатков: длительный прием ведет к снижению краткосрочной памяти, процессов восприятия, способности переработки информации и принятия решений; возможна сонливость, головокружение, нарушение половой потенции, заторможенность. Транквилизаторы нельзя назначать водителям транспорта, диспетчерам и другим лицам, которые по роду своей деятельности должны обладать быстрой реакций. После многократного применения часто возникает «синдром отмены» (нарушение сна, раздражительность, иногда судороги). Транквилизаторы несовместимы с алкоголем, который усиливает их действие и оказывает угнетающее действие на ЦНС; при частом применении развивается привыкание и лекарственная зависимость (психическая и физическая). Помимо транквилизаторов, при неврозах используются и другие психотропные средства - психостимулирующего, нейролептического (малые нейролептики) и антидепрессивного действия (антидепрессанты-седатики). Традиционно при неврозах широко применяются лекарственные препараты общеукрепляющего, седативного, стимулирующего действия, вегетативные «гармонизаторы», ноотропы. Арсенал этих средств постоянно пополняется.
