Конъюнктивиты относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. Считается, что конъюнктивиты периодически поражают примерно 15% всего населения. В последнее время в структуре данного заболевания отмечается увеличение доли аллергического конъюнктивита, а среди инфекционных конъюнктивитов значительно увеличилась доля хламидийного конъюнктивита.
Конъюнктивит не только является причиной ощущения дискомфорта в глазах, но и приводит к серьезным осложнениям, сопровождающиеся частичной или полной потерей зрения.
Причины конъюнктивита
Причины конъюнктивита бактериального происхождения - гнойный стафилококковый конъюнктивит, гонобленорея, хламидиозный, дифтерийный, конъюнктивит, вызываемый бациллами Моракса-Аксенфельда и др.;
Причины конъюнктивита вирусной природы - эпидемический аденовирусный, коревой;
Причины микозных конъюнктивитов - грибы;
Причины конъюнктивита аллергической природы - сезонный, круглогодичный, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, гигантский папиллярный конъюнктивит и медикаментозный.
Симптомы конъюнктивита
Основными клиническими симптомами конъюнктивита являются:
покраснение глаз;
выделения из глаз: гнойные - при бактериальном конъюнктивите, слизистые при вирусных конъюнктивитах, водянистые - при аллергических конъюнктивитах;
отек слизистой оболочки глазных яблок и переходных складок;
изменение поверхности конъюнктивы век и переходных складок за счет гипертрофии сосочков, появления фолликулов (при хламидиозном, аденовирусном конъюнктивите), изъязвления, образования пленок (при дифтерийном и аденовирусном конъюнктивите) и рубцов;
наличие зуда - при аллергических конъюнктивитах, а также вызываемых бациллами Моракса - Аксенфельда.
Диагностика конъюнктивита
Лабораторная диагностика конъюнктивита показана c точки зрения дифференциальной диагностики и установления специфического антигена, вызвавшего конъюнктивит. Она включает бактериологическое и вирусологическое обследование (определение вида бактерии или вирусов), цитологическое (выявление эозинофилов) исследование соскобов конъюнктивы, кожные тесты со специфическими аллергенами. А также, в случае бактериального конъюнктивита можно провести антибиотикограмму с целью проведения специфического этиологического лечения.
Лечение конъюнктивита
В соответствии с фармакологической принадлежностью и направленностью лечебного действия, все лекарственные средства, применяемые для лечения больных с различными формами конъюнктивита, принято подразделять на отдельные группы. А именно:
1) Антибактериальные препараты
2) Противовирусные препараты
3) Противовоспалительные препараты
4) Антиаллергические препараты
5) Препараты из других фармакологических групп (заменители натуральной слезы).
Антибактериальные препараты для лечения конъюнктивита
Данная группа включает в себя антибиотики, антисептики и сульфаниламидные препараты.
Пенициллины. Применяют глазные капли, содержащие бензилпенициллин (для лечения больных с гонорейным конъюнктивитом) от 20000 до 100000 ЕД./мл. Действующее вещество продуцируется плесневым грибком Репiсilliпuш, действует бактерицидно.
Тетрациклины. Антибиотики широкого спектра действия. Активны в отношении Stap hylococcus au reus, различных стрептококков, Escherichia coli, Nеissегiа gопогг eae и С hlamidia t rachomatis. В основном действуют бактериостатически. Формы выпуска - мазь тетрациклиновая глазная 1 % и мазь глазная дитетрациклиновая (10000 ЕД./г). Тетрациклины могут всасываться и вызывать нежелательные эффекты (нарушение развития костей и зубов) из-за способности образовывать труднорастворимые комплексы с ионами кальция. Поэтому их нельзя применять в период беременности и у детей первых лет жизни.
Аминогликозиды. Международные названия препаратов - неомицин, гентамицин, тобрамицин. Используют в форме глазных капель (0,3%) и глазной мази (0,1 % и 0,3%). В малых концентрациях они действуют бактериостатически, а в больших - бактерицидно.
Макролиты. При конъюнктивите применяют эритромицин в виде 0,5% глазной мази. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, хламидий. Действуют бактериостатически.
Фторхинолоны. К ним чувствительно большинство аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Обладают бактерицидным эффектом. Используют ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин в виде 0,3% глазных капель и 0,3% мази (офлоксацин).
Амфениколы. Основной природный антибиотик этой группы хлорамфеникол. Антибактериальным свойством обладает его стереоизомер - левомицетин. Он эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, спирохет и некоторых крупных вирусов. В обычных дозах обладает бактериостатическим действием. В офтальмологической практике левомицетин используют в виде глазных капель (0,25%). Его вводят иногда и в качестве компонента глазных капель сложного состава.
Антисептики. Обладают широким антибактериальным, противовирусным и антифунгицидным спектром действия, производят бактерицидный, противовоспалительный, некоторые и вяжущий эффекты. Препараты серебра - нитрат серебра 2%, протаргол 1-3%, колларгол 2-3-5% растворы для глазных капель. Глазные капли сульфата меди 0,25%, сульфата цинка 0,1- 0,25 - 0,5% растворы, водных растворов - калия перманганата 0,01-0,1%, кислоты борной 2-4%, этакридина лактата 0,05-0,1 %, этония 0,1 %; пиклоксидина дигидрохлорида в виде 0,05% раствора. Используются как самостоятельно, так и в комплексе с другими лекарственными средствами.
Сульфаниламидные препараты обладают бактериостатическим действием. В основном используют два препарата - сульфацетамид и сульфапиридазин. Сульфацетамид используют в виде 20 и 30% сульфацил натриевых глазных капель, а также 30% глазной сульфациловой мази, Сульфапиридазин - в виде глазных лекарственных пленок.
Противовирусные средства для лечения конъюнктивита
К противовирусным средствам относят: антиметаболиты (производные нуклеотидов), и интерфероны (эндогенные, генно-инженерного происхождения, их производные и аналоги) и интерфероногены. Антиметаболиты (идоксуридин, ацикловир и др.) останавливают репликацию, т. е. размножение вирусов в зараженных клетках. Интерфероны (альфа и бета, продуцируемые в организме лейкоцитами и фибробластами или полученные синтетическим путем) образуют вокруг очага барьер из неинфицированных вирусом клеток и таким образом препятствуют заражению здоровых клеток. Интерферон, в основном гамма фракция, обладает также и иммуномодулирующим свойством. Методом генной инженерии получен ряд рекомбинантных альфа-интерферонов - интерлок, реаферон и др.
Интерфероногены, к числу которых относят такие препараты, как полудан: пирогенал, циклоферон и неовир, стимулируют образование в организме эндогенного интерферона. Все противовирусные средства используются местно, в виде глазных капель, мази или парентерально.
Противовоспалительные средства для лечения конъюнктивита
В своем развитии воспалительный процесс проходит последовательно три стадии - альтерации (пусковой механизм, связанный с прямым повреждением ткани), сосудисто-экссудативных проявлений и пролиферации. Лекарственная терапия в этих случаях направлена в основном на блокирование активности медиаторов воспаления - клеточных и гуморальных. К первым относят так называемые лизосомальные гидролитические ферменты, простагландины, гистамин, серотонин и лимфокины, ко вторым - брадикинин и каллидин. Причем особо важную роль среди них играют простагландины. Известно, что в глазу они увеличивают проницаемость эпителия ресничного тела, влияют на состав водянистой влаги, изменяют уровень внутриглазного давления вызывают стойкий миоз (не устраняется с помощью холинолитиков). Принято делить противовоспалительные препараты на две группы - глюкокортикоиды (кортикостероиды) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Однако к их числу можно причислить и некоторые сосудосуживающие средства.
Кортикостероиды подавляют биосинтез арахидоновой кислоты (предшественник простагландинов), тормозят фосфопипазу А2. Кроме того, они улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления и стабилизируют клеточные и субклеточные (лизосомальные) мембраны, снижают активность коллагеназы, тормозят пролиферативные, но одновременно и регенеративные процессы. Местно при конъюнктивите используют в виде глазных капель 0,1 % дексаметазон и 0,25% дезонид динатрия фосфата или глазной мази 0,5% гидрокортизона и 0,25% дизонид динатрия фосфата. Альтернативой кортикостероидов в терапии аллергического особенно атопической его формы, являются иммуносупрессоры инстилляции 2% р-ра циклоспорин в касторовом масле.
НПВС ингибируют синтез простагландинов за счет блокады циклооксигеназ. По эффективности они уступают кортикостероидам, но при плохой переносимости последних становятся незаменимыми. Существуют глазные формы диклофенака натрия (0,1% глазные капли). Ингибиторы простагландинов как при местном применении, так и при системном (индометацин, аспирин), являются эффективным дополнением к стабилизаторам тучных клеток.
Сосудосуживающие препараты способствуют снятию отека конъюнктивы глаза и уменьшению его гиперемии при поверхностных воспалительных процессах и аллергических реакциях. Они противопоказаны больным глаукомой, т. к. стимулируют альфа-адренорецепторы. Используют тетразолина гидрохлорид и нафазолин в виде 0,05% глазных капель и оксиметазолина гидрохлорид 0,05% глазные капли.
Антиаллергические препараты в лечении конъюнктивита
По механизму действия антиаллергические средства делят на Н1-гистаминоблокаторы и стабилизаторы мембран тучных клеток. Первые препятствуют действию медиаторов воспаления на ранних и поздних стадиях развития патологического процесса. К ним относится азеластина гидрохлорид 0,05%р-р глазных капель и левокабастин 0,5% глазные капли. Вторые тормозят выход из тучных клеток гистамина и ряда других веществ, участвующих в развитии аллергических реакций немедленного типа. Подавляют активность эозинофилов. В этой роли выступает кромоглициевая кислота 2% глазные капли и лидоксамид 0,1% глазные капли. Наилучшие результаты получают при профилактическом их применении.
Препараты из других фармакологических групп для лечения конъюнктивита
При конъюнктивитах из этой группы используют препараты искусственной слезы.
Они заменяют водную фазу жидкости и имитируют слизистый слой. Защищают конъюнктиву от внешних воздействий, увеличивают продолжительность действия глазных капель и защищает конъюнктиву от их раздражающего действия.
Лечение конъюнктивита должно быть комплексным и согласованным с терапевтами, дерматологами и аллергологами. В качестве общих рекомендаций пациентам следует запретить растирание век, при аллергическом конъюнктивите - исключить контакт с аллергеном, для уменьшения раздражающего действия солнечного света носить солнцезащитные очки. В зависимости от характера заболевания, помимо местной проводится соответствующая системная медикаментозная терапия, а в случае аллергического конъюнктивита, при идентифицировании аллергена, и специфическая иммунотерапия. При формировании симблефарона в результате рубцевания конъюнктивы и при наличии папиллярных разрастаний проводят хирургическое лечение.
Профилактика конъюнктивита
Профилактическими мероприятиями, направленные на предупреждение инфицирования конъюнктивы глаз, должно быть соблюдение индивидуальных и общих санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, для предупреждения инфицирования новорожденных при прохождении через родовые пути, нужно проводить лечение инфекций, передающихся половым путем, женщинам до и вовремя беременности. При аллергических конъюнктивитах основой профилактики является предупреждение контакта с виновным аллергеном. При сезонном конъюнктивите превентивными мероприятиями являются использование защитных очков при выходе из дома, уменьшение числа выходов из дома, использование систем очистки воздуха, во время поездки в машине закрывать окна и использовать системы очистки воздуха и его кондиционирования. Для предупреждения обострений круглогодичного конъюнктивита нужно убирать помещения с использованием вакуумных пылесосов с увлажнением, регулярно стирать постельные принадлежности с температурой около 60С, использовать для матрацев и подушек покрывала, периодически перемещать и чистить тапочки, мебель, шторы, книжки и другие резервуары пыли, удалить домашние животные из дома, очистить все возможные резервуары животных аллергенов (тапочки, мебель, шторы и т. п.). Чтобы предупредить развитие или обострение гигантского папиллярного конъюнктивита у пациентов, которые носят контактные линзы, нужно оптимально производить подбор контактных линз (материал, края) и соблюдать правила ухода за ними, обязательно после удаления контактных линз промыть конъюнктивальную полость солевым физиологическим раствором без консерванта, что позволяет уменьшить число антигенных факторов на поверхности глаза. Из превентивных мер весеннего кератоконъюнктивита пациенту можно порекомендовать сменить климатическую зону, ограничить влияние пусковых факторов (солнце, ветер, соленая вода).
